Dotazník na rizikové životné poistenie

OSOBNÉ ÚDAJE

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko, titul *

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze.

Rodné číslo *

Zadajte rodné číslo bez lomítka.

Rodinný stav *

Vyberte váš rodinný stav.

Počet nezaopatrených detí *

Zadajte počet vašich nezaopatrených detí.

Číslo občianskeho preukazu *

Platnosť občianskeho preukazu *

Zadajte koniec platnosti občianskeho preukazu

Nahrajte sken vášho OP *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.

Nahrajte sken vášho OP z oboch strán v jednom alebo dvoch súboroch. Povolený formát .png, .gif, .jpg, .doc, .pdf

Miesto narodenia *

Vyplňte miesto narodenia, ktoré máte uvedené v občianskom preukaze.

Adresa trvalého pobytu *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Je korešpondenčná adresa zhodná s adresou trvalého pobytu? *

áno
nie

Korešpondenčná adresa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Číslo bankového účtu *

Zadajte IBAN vášho účtu - 24 znakov

Zdroj vášho príjmu *

Vyberte zdroj vášho príjmu.

Názov zamestnávateľa *

Uveďte celý názov zamestnávateľa podľa obchodného registra.

Názov vašej živnosti *

Uveďte celý názov vašej živnosti alebo IČO.

Názov vašej firmy *

Uveďte celý názov vašej firmy alebo jej IČO.

Čistý príjem *

Uveďte priemernú výšku vašej čistej mzdy. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.

Hrubý príjem *

Uveďte priemernú výšku vašej hrubej mzdy.

Celkové obraty/tržby z podnikania za predchádzajúci kalendárny rok *

Uveďte výšku celkových tržieb z vášho podnikania za predchádzajúci kalendárny rok. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.

Pracovná pozícia *

Telefónne číslo *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Email *

Zadajte váš aktuálny email

OPRÁVNENÉ OSOBY

Počet oprávnených osôb *

Vyberte celkový počet oprávnených osôb, ktorým má byť vyplatená poistná suma v prípade smrti.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 1 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 1. oprávnenej osobe.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte meno a priezvisko druhej oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 2 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 2. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č.3 *

Vyplňte meno a priezvisko tretejoprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 3 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 3 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 3. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU

PROSÍM O VYPLNENIE ÚDAJOV S DIAKRITIKOU, NAKOĽKO VYPLNENÉ ÚDAJE BUDÚ POUŽITÉ PRIAMO V ZMLUVE

Vykonávate pravidelne/aktívne nejaký šport? *

Vypíšte športy, ktoré vykonávate pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonávate.

Zadajte vašu výšku v cm *

Zadajte vašu váhu v kg *

Meno všeobecného lekára *

Zadajte meno vášho všeobecného lekára

Adresa všeobecného lekára *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu vášho všeobecného lekára

Telefónne číslo všeobecného lekára *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Fajčíte? *

áno
nie

Odpovedzte či fajčíte. Za fajčenie sa považuje aj IQOS, žuvací tabak či elektornické cigarety.

Ste pravák alebo ľavák? *

pravák
ľavák

Odpovedzte či ste pravák alebo ľavák.

Nosíte dioptrické okuliare/šošovky? *

nie
áno

Veľkosť dioptrí *

Popíšte veľkosť dioptrií na oboch očiach.

Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne *

Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali "ÁNO". Ku každej z týchto otázok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou užívate.

POISŤOVANÉ DETI

Poisťujete na zmluve nejaké dieťa? *

nie
áno

Zadajte, či chcete poisťovať aj svoje dieťa.

Počet detí, ktoré budete poisťovať *

Vyberte počet detí, ktorých údaje budete vypĺňať.

OSOBNÉ ÚDAJE 1. DIEŤAŤA

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko *

Vyplňte meno a priezvisko dieťaťa.

Rodné číslo dieťaťa *

Zadajte rodné číslo dieťaťa bez lomítka.

Mesto narodenia dieťaťa *

Vyplňte mesto narodenia dieťaťa.

Je adresa trvalého pobytu dieťaťa totožná s vašou adresou trvalého pobytu? *

áno
nie

Adresa trvalého pobytu dieťaťa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu trvalého pobytu 1. dieťaťa.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU 1. DIEŤAŤA

Vykonáva 1. dieťa pravidelne/aktívne nejaký šport? *

Vypíšte športy, ktoré vykonáva 1. dieťa pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonáva.

Zadajte výšku 1. dieťaťa v cm *

Zadajte váhu 1. dieťaťa v kg *

Meno pediatra 1. dieťaťa *

Zadajte meno pediatra 1. dieťaťa

Adresa pediatra 1. dieťaťa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu pediatra 1. dieťaťa

Telefónne číslo pediatra *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Je 1. dieťa pravák alebo ľavák? *

pravák
ľavák
ešte nie je možné určiť

Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne - 1. dieťa *

Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali pri 1. dieťati "ÁNO". Ku každej z týchto otázok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou dieťa užíva.

OSOBNÉ ÚDAJE 2. DIEŤAŤA

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko *

Vyplňte meno a priezvisko 2. dieťaťa.

Rodné číslo dieťaťa *

Zadajte rodné číslo 2. dieťaťa bez lomítka.

Mesto narodenia dieťaťa *

Vyplňte mesto narodenia 2. dieťaťa.

Je adresa trvalého pobytu dieťaťa totožná s vašou adresou trvalého pobytu? *

áno
nie

Adresa trvalého pobytu dieťaťa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu trvalého pobytu 2. dieťaťa.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU 2. DIEŤAŤA

Vykonáva 2. dieťa pravidelne/aktívne nejaký šport? *

Vypíšte športy, ktoré vykonáva 2. dieťa pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonáva.

Zadajte výšku 2. dieťaťa v cm *

Zadajte váhu 2. dieťaťa v kg *

Meno pediatra 2. dieťaťa *

Zadajte meno pediatra 2. dieťaťa

Adresa pediatra 2. dieťaťa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu pediatra 2. dieťaťa

Telefónne číslo pediatra *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Je 2. dieťa pravák alebo ľavák? *

pravák
ľavák
ešte nie je možné určiť

Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne - 2. dieťa *

Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali pri 2. dieťati "ÁNO". Ku každej z týchto otázok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou dieťa užíva.

Súhlas so spracovaním osobných údajov *

Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvy rizikového životného poistenia.