Dotazník na rizikové životné poistenie

OSOBNÉ ÚDAJE

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko, titul *

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze.

Rodné číslo *

Zadajte rodné číslo bez lomítka.

Číslo občianskeho preukazu *

Platnosť občianskeho preukazu *

Zadajte koniec platnosti občianskeho preukazu

Nahrajte sken vášho OP *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.

Nahrajte sken vášho OP z oboch strán v jednom alebo dvoch súboroch. Povolený formát .png, .gif, .jpg, .doc, .pdf

Miesto narodenia *

Vyplňte miesto narodenia, ktoré máte uvedené v občianskom preukaze.

Adresa trvalého pobytu *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Je korešpondenčná adresa zhodná s adresou trvalého pobytu? *

áno
nie

Korešpondenčná adresa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Číslo bankového účtu *

Zadajte IBAN vášho účtu - 24 znakov

Zdroj vášho príjmu *

Vyberte zdroj vášho príjmu.

Názov zamestnávateľa *

Uveďte celý názov zamestnávateľa podľa obchodného registra

Čistý príjem *

Uveďte priemernú výšku vašej čistej mzdy. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.

Hrubý príjem *

Uveďte priemernú výšku vašej hrubej mzdy.

Celkové obraty/tržby z podnikania za predchádzajúci kalendárny rok *

Uveďte výšku celkových tržieb z vášho podnikania za predchádzajúci kalendárny rok. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.

Pracovná pozícia *

Telefónne číslo *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Email *

Zadajte váš aktuálny email

OPRÁVNENÉ OSOBY

Počet oprávnených osôb *

Vyberte celkový počet oprávnených osôb, ktorým má byť vyplatená poistná suma v prípade smrti.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 1 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 1. oprávnenej osobe.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte meno a priezvisko druhej oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 2 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 2. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č.3 *

Vyplňte meno a priezvisko tretejoprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 3 *

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 3 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 3. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU

PROSÍM O VYPLNENIE ÚDAJOV S DIAKRITIKOU, NAKOĽKO VYPLNENÉ ÚDAJE BUDÚ POUŽITÉ PRIAMO V ZMLUVE

Ste darcom krvi?

Áno
Nie

Darcom krvi sa rozumie osoba, ktorá dobrovoľne a bez nároku na odmenu úspešne darovala krv aspoň raz v období posledných dvanástich mesiacoch a nie je vedená v registri vyradených darcov krvi.

Vykonávate pravidelne/aktívne nejaký šport? *

Vypíšte športy, ktoré vykonávate pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonávate.

Zadajte vašu výšku v cm *

Zadajte vašu váhu v kg *

Meno všeobecného lekára *

Zadajte meno vášho všeobecného lekára

Adresa všeobecného lekára *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu vášho všeobecného lekára

Telefónne číslo všeobecného lekára *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Fajčíte? *

áno
nie

Odpovedzte či fajčíte. Za fajčenie sa považuje aj IQOS, žuvací tabak či elektornické cigarety.

Ste pravák alebo ľavák? *

pravák
ľavák

Odpovedzte či ste pravák alebo ľavák. U malých detí nechajte predvolenú odpoveď "pravák".

Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne *

Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali "ÁNO". Ku každej z týchto otáazok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou užívate.

Súhlas so spracovaním osobných údajov *

Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvy rizikového životného poistenia.

Poznámky