Dotazník na rizikové životné poistenie – dieťa

OSOBNÉ ÚDAJE ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCU

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko, titul *

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze.

Rodné číslo *

Zadajte rodné číslo bez lomítka.

Číslo občianskeho preukazu *

Platnosť občianskeho preukazu *

Zadajte koniec platnosti občianskeho preukazu

Miesto narodenia *

Vyplňte miesto narodenia, ktoré máte uvedené v občianskom preukaze.

Scan občianskeho preukazu predná strana

Click or drag a file to this area to upload.

Scan občianskeho preukazu zadná strana

Click or drag a file to this area to upload.

Adresa trvalého pobytu *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Je korešpondenčná adresa zhodná s adresou trvalého pobytu? *

áno
nie

Korešpondenčná adresa *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Číslo bankového účtu *

Zadajte IBAN vášho účtu - 24 znakov

Zdroj vášho príjmu *

Vyberte zdroj vášho príjmu.

Pracovná pozícia *

Telefónne číslo *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Email *

Zadajte váš aktuálny email

OSOBNÉ ÚDAJE DIEŤAŤA

Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.

Meno, priezvisko *

Vyplňte meno a priezvisko dieťaťa

Rodné číslo *

Zadajte rodné číslo dieťaťa bez lomítka

Miesto narodenia *

Vyplňte miesto narodenia dieťaťa

Rodný list (scan/fotka)

Click or drag a file to this area to upload.

Adresa trvalého pobytu *

Address Line 1

City

State / Province / Region

OPRÁVNENÉ OSOBY

Počet oprávnených osôb *

Vyberte celkový počet oprávnených osôb, ktorým má byť vyplatená poistná suma v prípade smrti.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 1 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 1. oprávnenej osobe.

Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte meno a priezvisko druhej oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Rodné číslo oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte meno a priezvisko druhej oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.

Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 2 *

Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 2. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.

OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU DIEŤAŤA

Vykonáva dieťa pravidelne/aktívne nejaký šport? *

Vypíšte športy, ktoré vykonáva pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonáva.

Zadajte výšku dieťaťa v cm *

Zadajte váhu dieťaťa v kg *

Meno všeobecného lekára dieťaťa *

Zadajte meno všeobecného lekára dieťaťa

Adresa všeobecného lekára *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Zadajte adresu všeobecného lekára dieťaťa

Telefónne číslo všeobecného lekára *

Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX

Je dieťa pravák alebo ľavák? *

pravák
ľavák

Odpovedzte či je dieťa pravák alebo ľavák. U úplne malých detí nechajte predvolenú odpoveď "pravák", keďže to zatiaľ nie je možné posúdiť.

Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne *

Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali pri dieťaťi "ÁNO". Ku každej z týchto otáazok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý dieťa pravidelne s touto diagnózou užíva.

Súhlas so spracovaním osobných údajov *

Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvy rizikového životného poistenia.

Poznámky